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I Congresso Virtual HIV/AIDS : Portugal 2000: À Descoberta de Desafios Partilhados na Luta Contra a SIDA

DST na Infecção HIV
I Congresso Virtual HIV/AIDS : Portugal 2000: À Descoberta de Desafios Partilhados na Luta Contra a SIDA
Clínica e Terapêutica
Jorge Alberto dos Santos Cardoso
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DST na Infecção HIV

Dr. Jorge Alberto dos Santos Cardoso

1. INTRODUÇÃO

 (IST), anteriormente designadas doenças venéreas, constituem, a nível mundial, um problema de saúde pública pelo aumento progressivo da sua incidência com consequências económicas e sociais.
Elas são responsáveis por numerosas complicações, como infertilidade, abortos, infecções  congénitas e neonatais, gravidez ectópica, cancro anogenital e morte.
O final do século XX, nos países desenvolvidos, é caracterizado por uma diminuição das doenças de etiologia bacteriana (gonorreia, sífilis e úlcera mole) e um aumento das chamadas doenças da segunda geração (infecções por Chlamydia, herpes genital e condilomas).
Na história de investigação sobre as IST o período actual é único, e caracteriza-se pela emergência e disseminação da infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (VIH), que tem tido um grande impacto no diagnóstico, tratamento e controlo das outras IST.
Progressivamente, alguns microorganismos têm adquirido resistência a múltiplos antibióticos. As terapêuticas tradicionais, como a penicilina e a tetraciclina, já não são adequadas para tratamento das infecções gonocócicas. Surgiram novos  antimicrobianos (cefalosporinas de terceira geração e quinolonas), capazes de tratar infecções resistentes. No entanto, o  seu custo  limita o seu uso nas áreas do globo onde eles são particularmente necessários.
A ausência de terapêuticas curativas para as doenças de etiologia viral (herpes genital, condilomas e sida) obriga ao investimento na área da prevenção.


   2.UMA PERSPECTIVA HISTÓRICA
   Nos excertos bíblicos , nos escritos dos povos do Extremo-Oriente, dos gregos e dos romanos existem provas evidentes de que já então eram conhecidas doenças relacionadas com o contacto sexual.A gonorreia ou blenorragia é uma doença muito antiga e da qual foram encontradas descrições  em escritos do imperador chinês Huang Ti de 2637 AC. No Antigo Testamento, há algumas alusões aos sintomas da blenorragia. Nas escavações de Pompeia, encontraram-se reproduções de aparelhos para irrigações uretrais e em vários textos da Idade Média há descrições clássicas das manifestações da doença.É extraordinariamente difícil deduzir das descrições antigas das ulcerações genitais se se trata de lesões de etiologia sifilítica ou outra. Cafler e Wong afirmam que, nas obras médicas chinesas do século VII AC, existem descrições de lesões ulcerosas dos genitais, sem dúvida de origem sifilítica.Gulte afirma que as descrições bíblicas da peste de Moah devem, seguramente, corresponder a sífilis. Pinturas do Leste Europeu, conservadas em Cracóvia e anteriores ao descobrimento da América, retratam uma afecção que evoluía por surtos, correspondendo, muito provavelmente, a sífilis.Em resumo, parece evidente a existência de sífilis no Velho Mundo antes da descoberta da América, embora fosse uma afecção pouco frequente e sem a importância que teve no século XVI, quando ocorreu uma epidemia sifilítica.Quer se aceite ou não a origem americana da sífilis, não há dúvida que esta alcançou enorme difusão na Europa a partir dos últimos anos do século XV, coincidindo com o regresso das expedições de Cristóvão Colombo e com a participação das forças espanholas, onde figuravam vários acompanhantes de Colombo, nas guerras de Nápoles. As primeiras descrições do novo mal devem-se a Marcellus Cumanus e Alexander Benedictus, que tiveram ocasião de o observar durante a batalha de Formino.Uma descrição completa da sífilis clínica foi publicada em 1530, por Jerónimo Fracastori, num poema intitulado "Syphilis sive Morbus Gallicus".A partir do século XVI, a sífilis difundiu-se rapidamente na Europa e durante dois séculos foi considerada a unica doenca venérea, chamando-lhe os franceses "mal napolitano" e os italianos "mal espanhol". Como consequência da gravidade da sua disseminação, a sífilis foi considerada durante dois séculos a única doença venérea. Só mais tarde Bell, com as suas observações, diferenciou as duas doenças com transmissão : a sífilis e a gonorreia.Nos finais do século XIX (1879), Albert Neisser descobriu o agente responsável pela blenorragia e designou-o de gonococo. Em 1905, Schaudin e Hoffman descobriram o agente da sífilis a que chamaram Treponema palidum. A genial descoberta da penicilina por Fleming em 1922 e, posteriormente, a sua utilização contra o Treponema pallidum e o gonococo, permitiram obter a primeira grande vitória sobre estas doenças venéreas, de tal modo que muitos acreditaram que elas viriam a desaparecer da face da terra.

3.A SITUAÇÃO NA EUROPA DE LESTE

Ao longo da história da humanidade, as guerras e as convulsões  económicas e sociais têm condicionado   grandes epidemias de doenças infecciosas.
Desde o inicio da década de 90 as alterações politicas,económicas e sociais que se têm verificado nalguns países da Europa de Leste têm sido,tambem,acompanhadas de um aumento muito marcado da incidencia das I S T,nomeadamente da sífilis.
Em 1996 na Russia ,a notificação de novos casos de sífilis em mulheres com idades entre os 18 e os 19 anos  é superior a 1/100 habitantes e a incidência da sífilis na Federação Russa foi de 263 casos por 100.000 habitantes, um nível 46 vezes superior ao de 1989. A incidência estimada de sífilis nos países ocidentais é de 10/100.000.
Esta epidemia irá,concerteza,  ter importantes implicações no Continente Europeu, com  grande sofrimento humano associado às infecções agudas e às sequelas das infecções crónicas e terá também um significado importante na transmissão do virus da imunodeficiencia humana   nesses países.
Mas por que é que esta epidemia de sífilis ocorreu? A incidência de IST bacterianas é  determinada por um lado pelo comportamento sexual dos indivíduos e, por outro, pela acessibilidade, aceitabilidade e eficácia dos serviços de saúde no diagnóstico precoce e tratamento, entre outros. Ambos os factores foram radicalmente modificados pelas recentes alterações políticas e económicas, que geraram pobreza e desemprego, especialmente entre as mulheres.

4. A SITUAÇÃO NOS PAÍSES EM DESENVOLVIMENTO

O impacto das IST nos países em desenvolvimento é também enorme. A Organização Mundial de Saúde estima que, em 1995, ocorreram 333 milhões de novos casos de sífilis, gonorreia, infecção por Chlamydia trachomatis e tricomoníase. Estas infecções têm uma prevalência mais elevada na África Sub-Sariana, onde a incidência combinada é de 254 casos por 1.000 individuos da população em risco. Globalmente, as IST de etiologia bacterianas estão em segundo lugar no ranking das doenças tratáveis nas mulheres entre os 15 e os 44 anos de idade.
Do mesmo modo, 93% dos 28 milhões de indivíduos infectados pelo VIH vivem nos países em desenvolvimento.
Sabe-se hoje que as IST e a infecção VIH estão interligados: as IST actuam por um lado aumentando a eliminação do VIH e por outro facilitando a sua aquisição (penetração no organismo).
O tratamento sindrómico é a maneira mais adequada para tratar doentes com uma IST nos países em vias de desenvolvimento, os quais possuem serviços de saúde pouco diferenciados nesta área.
Os princípios-chave para a abordagem sindrómica são:
1º A dificuldade na realização de diagnósticos etiológicos em doentes com  IST
2ºO facto de muitos doentes com IST terem infecções múltiplas .
Através de estudos locais de prevalência dos agentes etiológicos e dos padrões de susceptibilidade a drogas, os departamentos de saúde recomendam  combinações particulares de medicamentos para cada síndrome. Por exemplo, nalgumas zonas de África, a ciprofloxacina e a doxiciclina são recomendadas para o tratamento do corrimento uretral no sexo masculino. Mas o tratamento sindrómico não tem só a ver com a terapêutica efectuada. Outros componentes importantes incluem a promoção da aderência à terapêutica, a promoção do uso do preservativo, o aconselhamento dos doentes e a promoção do rastreio dos contactantes e seu tratamento.
É claro, no entanto, que a gestão sindrómica tem limitações.
Os doentes assintomáticos não recorrem aos serviços e nos países em desenvolvimento não há estratégias consistentes que permitam identificá-los. Nestes países, há factores que contribuem para a epidemia e estão claramente interligados: a pobreza, os recursos inadequados, a desigualdade e a discriminação.
O diagnóstico e tratamento sindrómico das IST é importante, não só nos países desenvolvidos, mas também nos países em desenvolvimento, em que os recursos são escassos ou em que os cuidados de saúde são inadequados ou inexistentes.
Esta discussão não diz respeito a todas as IST mas apenas às mais comuns e nas quais o suporte laboratorial pode ser importante.
Neste ponto de vista, os testes serológicos para a sífilis, como o VDRL e TPHA, e o Gram do exsudado genital devem ser considerados como exames básicos, na observação do doente.
As técnicas do PCR ou LCR são recomendadas para o diagnóstico das infecções por Chlamydia trachomatis e, se tal não for possível, outros testes são desaconselhados. Também não devem ser utilizados testes para a pesquisa de Ureoplasma urealíticum, Mycoplasma hominis e Mycoplasma genitalium.
O diagnóstico laboratorial básico das infecções por Neisseria gonorrhoeae deve ser o Gram e a cultura,e para a infecção por Tricomonas vaginalis e vaginose bacteriana, o exame directo a fresco.

5.A SITUAÇÃO EM PORTUGAL

Portugal, em relação às I S T, tal como em muitas outras áreas, encontra-se a meio caminho entre os países desenvolvidos e os países em vias de desenvolvimento.Ao contrário do que acontece em países do norte da Europa, não existem sistemas de vigilância adequados. A sub-notificação das IST é muito marcada, mesmo para as doenças de declaração obrigatória (gonorreia, sífilis e úlcera mole).Para as doenças de etiologia viral não existem sistemas de vigilância e a informação disponivel  é limitada, se excluirmos a infecção pelo VIH.
Se avaliarmos as notificações das doenças de declaração obrigatória, podemos ser levados a concluir, erradamente, que há uma diminuição acentuada da incidência dessas doenças.
Por outro lado as estatísticas da Consulta de IST do Centro de Saúde da Lapa e do Serviço de Dermatologia do Hospital Curry Cabral, mostram que o número de casos diagnosticados de sífilis recente tem sido constante nos últimos anos. Em relação à gonorreia e à infecção por Chlamydia, pelo menos naquelas duas consultas, o número de casos tem diminuído.
Nos anos de 1990 e 1991, a consulta de IST do Centro de Saúde da Lapa  participou numa acção concertada da Comunidade Económica Europeia que pretendia avaliar a prevalência do VIH nas mulheres prostitutas dos diferentes países europeus. Os resultados obtidos em Portugal mostraram uma prevalência para o VIH de 5%, e permitiram concluir que as prostitutas portuguesas eram as que menos utilizavam o preservativo sempre (36%) no relacionamento sexual com os clientes.
Este resultado levou a que a equipe médica da referida consulta concluisse pela necessidade de intervir com um projecto de prevenção na área da prostituição que permitisse  diminuir o risco de transmissão das IST. O projecto foi apresentado à Comissão Nacional de Luta Contra a Sida e aprovado para os anos de 1994 a 1996, podendo prolongar-se por mais dois anos e denomina-se "Projecto de Intervenção para a Prevenção da Sida e outras DST's nas Mulheres Prostitutas: Centro de Aconselhamento Drop-In".
Um ano depois do início do funcionamento do projecto, os coordenadores aperceberam-se que um número significativo de mulheres necessitava de cuidados na área das IST mas era incapaz de se deslocar à consulta de IST da Lapa. Assim, decidiram abrir no ano de 1994,uma Consulta de Doenças Sexualmente Transmissíveis dirigida às mulheres que se prostituem na zona do Intendente. Os dados obtidos nos dois primeiros  anos de funcionamento daquela Consulta, em que foram observadas mais de 200 mulheres prostitutas, mostram que apenas 20% destas não tinham qualquer IST. A prevalência da gonorreia e da infecção por Chlamydia trachomatis foi superior a 30.
Em Portugal, a situação epidemiológica  das ISTé pouco conhecida, mas no que diz respeito a algumas populações socialmente excluídas,  a situação é de extrema gravidade pelo menos no que diz respeito à prostituição de rua na cidade de Lisboa, e tem implicações que as autoridades de saúde ainda não puderam ou quiseram olhar de frente.
O nível de infecção pelo vírus da imunodeficiência humana neste grupo de mulheres aumentou de cerca de 5% em 1991 para mais de 30% em 1998, isto é, sextuplicou num período de 7 anos, verificando-se este aumento tanto nas prostitutas toxicodependentes como nas que não consomem drogas.
Este facto está provavelmente relacionado com uma não alteração dos comportamentos e com a ausência de serviços de saúde acessíveis às mulheres que se prostituem.
As doenças bacterianas atingem também níveis muito elevados nesta população nesta consulta a sífilis,a gonorreia ea infecção por chlamydia têm uma prevalência superior a 25%.


6. OS SERVIÇOS QUE PRESTAM CUIDADOS DE SAÚDE NA AREA DAS IST EM PORTUGAL


No dia 27 de Março de 1998 fez 100 anos que foi criada no Hospital do Desterro a Consulta de Moléstias Syphiliticas e Venereas por D. Thomaz de Melo Breyner, grande vulto da Medicina Portuguesa e um dos pioneiros da Venereologia Moderna. Também nessa altura teve enormes dificuldades em implementar aquela consulta, sendo-lhe de início negados todos os meios necessários para o tratamento dos doentes. Só em 1906 conseguiu o sonho de ter uma enfermaria e uma consulta.
Antes de fazer a história dos Serviços de DST em Portugal na era  pós D. Thomaz de Melo Breyner (antigamente chamados Serviços de Doenças Venéreas), e porque eles inicialmente foram baseados nos serviços ingleses, é necessário descrever um pouco a história destes últimos. Em 1916, o Royal College of Medicine recomendou às autoridades locais a abertura de clínicas de doenças venéreas para que fosse feito o diagnóstico, tratamento e controlo destas doenças. Estas clínicas ofereciam consulta e tratamento gratuito a quem a elas recorresse; o acesso era directo e a confidencialidade absoluta, características que ainda hoje se mantêm.
Em Portugal, o Dispensário Central de Higiene Social de Lisboa foi criado pelo decreto 14-803 de 23/12/27. Foi seu primeiro director, a partir de 1930, Alfredo Tovar de Lemos, que se revelou o grande impulsionador da Venereologia moderna em Portugal. O dispensário era composto por quatro secções: secção de profilaxia da Sífilis; secção de profilaxia anti-venérea; secção de vacinas (varíola e difteria) e serviço de profilaxia das doenças venéreas nas "toleradas" (leia-se prostitutas). O espírito que preside à criação do Dispensário está bem patente em dois relatórios de Tovar de Lemos, que não resistimos a transcrever parcialmente,: "…serviços que são completamente gratuitos ao contrário do que acontece hoje nos hospitais. E são gratuitos porque não funcionam apenas para o bem estar de cada um que ali vai procurar a sua cura  (…). A nossa organização tem em vista o bem colectivo, cuida da higiene pública, realiza de facto esse objectivo conseguindo a não contagiosidade de cada um dos doentes, procurando pô-los a coberto de lesões que contagiassem outros, ou evitando que dessem, por hereditariedade, origem a seres inferiores quer sob o ponto de vista fisiológico quer psíquico, de qualquer modo valores nulos ou até negativos na economia social". (in Relatório de 1932).(9) Do relatório de 1939 transcrevemos também alguns parágrafos: "… O Dispensário de Higiene Social de Lisboa, criação da Direcção Geral de Saúde, não deve ter  em conta a assistência à população da cidade, mas limita a sua finalidade a ser como que uma ampla escola de estudo, de forma a estabelecer a propaganda de conhecimentos factuais indispensáveis da higiene social, fazendo a difusão dos seus perigos, necessidade de tratamento, etc. Toda a obra de higiene é cara mas representa uma capitalização que no futuro trará frutos sensíveis. (…) Os benefícios, outras gerações os hão-de colher. A nós resta-nos trabalhar, com persistência e satisfação de cumprir um dever ao qual temos dedicado todo o interesse, toda a nossa actividade e saber, postos ao serviço da Humanidade". A grande maioria das afirmações feitas por Tovar de Lemos  a seis décadas de distâncias mantêm ainda uma grande actualidade.
A extinção, na década de 80, dos Dispensários Centrais de Higiene Social de Lisboa e Porto representou um retrocesso, porque não foram substituídos por serviços com características semelhantes: gratuitidade e confidencialidade em todos os serviços prestados. No Porto, o Dispensário encerrou. Em Lisboa, o património acumulado pelo Dispensário ao longo de mais de cinquenta anos por pouco não foi totalmente delapidado, já que nessa altura foram postos toda a espécie de obstáculos ao seu funcionamento. Perdeu-se no entanto uma percentagem muito significativa da população que aí recorria.
Nos serviços Hospitalares de Dermatovenereologia a burocracia de acesso à consulta e o desinteresse de muitos serviços fizeram com que os doentes com essa patologia deixasse de aí acorrer. Se exceptuarmos o Serviço de Dermatologia do Hospital Curry Cabral, que teve sempre uma consulta organizada, nos restantes serviços as IST foram tendo cada vez menos peso. Por outro lado, a venda indiscriminada e sem receita médica de antibióticos, o tratamento "prescrito" em certas farmácias (uma cápsula de antibiótico) para as doenças venéreas, bem como uma atitude semelhante em alguns centros de enfermagem, vieram contribuir para agravar o problema, já de si difícil de controlar.
Na consulta de IST do Centro de Saúde da Lapa, que herdou grande parte da estrutura do Dispensário de Higiene Social de Lisboa, procuraram-se desenvolver todos os aspectos fundamentais numa consulta deste tipo: investigação bio-médica, comportamental, medidas de prevenção e aconselhamento em relação às IST em geral e à infecção pelo VIH em particular. Esta consulta  é no entanto  uma ínfima parte daquilo que seria necessário fazer no combate a estas doenças em Portugal.
Como se pode concluir, a situação actual do estudo e tratamento das IST não é adequada à gravidade do problema e ao risco que elas representam como factor para a aquisição do VIH.
Por tudo o que até agora dissemos, o futuro da Venereologia como parte integrante da especialidade de Dermatovenereologia, vai depender em muito da capacidade que tivermos de nos adaptarmos aos novos desafios postos à venereologia moderna e que ultrapassam em muito os problemas clínicos, impondo um estudo aprofundado dos factores e dos comportamentos que condicionam estas doenças.
Os dermatologistas portugueses não têm sabido ou querido debruçar-se sobre o problema destas doenças, apesar da oportunidade histórica que lhes foi dada com o advento da Sida. As causas são múltiplas e variadas. Não será no entanto de somenos importância o extraordinário desenvolvimento da Dermatologia, que dispõe actualmente de tecnologias sofisticadas em variadíssimas áreas.
No entanto, quer os dermatologistas portugueses queiram quer não, os problemas relacionados com as IST existem e exigem resposta, apesar de em Portugal terem sido praticamente esquecidos nas últimas duas décadas.
Seja qual for o modelo de organização, o modo de funcionamento das consultas deve caracterizar-se por: acessibilidade,  confidencialidade do acto médico e gratuitidade dos meios complementares de diagnóstico e terapêutica. Deve ser feita uma avaliação epidemiológica adequada, com aconselhamento sobre o modo de transmissão das doenças, para que seja possível uma mudança quer do comportamento individual quer colectivo.

7. EDUCAÇÃO PARA A SAÚDE E PROMOÇÃO DA PREVENÇÃO DAS IST. LIÇÕES PARA O PRÓXIMO MILÉNIO.

As estratégias para a prevenção das IST no próximo milénio são caracterizadas pela identificação dos comportamentos envolvidos na transmissão das IST, análise das determinantes dos comportamentos nos diferentes grupos sociais e intervenções comportamentais para induzir e manter as alterações do comportamento.
O objectivo principal da prevenção das IST não é mudar o comportamento de todos, mas modificar os comportamentos dos que contraem e disseminam as IST.
Existem três intervenções possíveis: marketing social, envolvimento comunitário e alterações do comportamento.

Marketing social

Uma aproximação compreensiva e integrada para o consumidor (e potencial consumidor) dos serviços preventivos de IST está no centro da atenção.
Os dados devem ser avaliados nos indivíduos infectados e nos que se podem infectar para determinar as suas atitudes, motivações, valores, apetências, intervenções e comportamentos.
A participação nos programas preventivos deve ser feito para entender as condições de risco e o potencial impacto das intervenções efectuadas, e o desenvolvimento de mensagens apropriadas, a escolha de modelos apropriados e estratégias entre os programas.
O produto, o lugar, o preço e a promoção são as quatro variáveis para uma ideia social.
A campanha posta em marcha na Suíça e que foi designada por "Hot rubber" é um bom exemplo de como os princípios de marketing social foram aplicados na prevenção das IST. Esta campanha para o público em geral foi complementada por uma campanha mais indirecta nos MSM. Esta campanha, divulgou mensagens específicas que foram dadas nas casas de sauna e bares gay.
A avaliação deste projecto,  feita por uma entidade independente, mostra que quatro em cinco homossexuais na Suiça utilizaram preservativo nos dois anos após o início da campanha.


Envolvimento comunitário

As comunidades devem ser as melhores unidades de avaliação dos programas preventivos de IST, porque são compostos de indivíduos, casais, famílias e redes sociais através das quais os agentes infecciosos podem ser transmitidos.
Quando as comunidades se mobilizam para perceber, enviar e resolver os problemas, elas podem ser altamente eficazes, como aconteceu no projecto de S. Francisco "Stop Aids" ou no projecto suiço "Hot rubber".
Os princípios de intervenção comunitária podem ser aplicados a outras populações, para a redução do risco nos comportamentos sexuais como resultado da influência dos "peer educators" e leaders de opinião.

Alteração do comportamento

Já passou o tempo em que algumas pessoas acreditaram que o comportamento sexual é guiado pelas hormonas sexuais e as forças biológicas não podem ser alteradas por intervenções sociais e comportamentais.
Como consequência, foram tentadas soluções médicas para a sífilis e outras doenças venéreas. Com o início da SIDA os métodos tradicionais de controlo das IST foram propostos como solução: rastrear, testar, aconselhar em termos clínicos e notificar os contactantes.
Como novas estratégias foi rapidamente evidente que o milagre médico não resolveu o problema da SIDA.

8 - CONCLUSÔES

A prevalência das IST nos últimos anos e nos países desenvolvidos tem-se concentrado nas populações socialmente excluídas, com índices de pobreza elevados, desinserção social e  onde alastra o fenómeno relativamente novo da troca de sexo por drogas.
Nas populações marginalizadas de algumas cidades europeias há uma alta incidência e rápida disseminação de IST. Algumas alterações ocorrem em outras comunidades pela venda de drogas como o crack, nas quais se verifica, pelo enriquecimento súbito de parte dos membros da mesma, uma alteração da estrutura social e níveis de marginalidade muito altos.
Mais tarde ou mais cedo, as autoridades de saúde irão aperceber-se do problema que actualmente as IST representam em Portugal, não só por elas próprias mas também como cofactor de risco acrescido que representam para a aquisição da infecção pelo VIH, num país em que a transmissão heterossexual deste vírus tem grande importância.
Em França tenta-se actualmente alargar o leque das doenças de notificação obrigatória, embora sob uma forma anónima, incluindo as infecções por Chlamydia trachomatis, Herpes genital e lesões genitais pelo vírus do papiloma humano, para que seja possível avaliar a epidemiologia destas infecções e procura-se ligar os actuais dispensários anti-venéreos com os centros de rastreio anónimo e gratuito da infecção pelo VIH.
Para além disso seria importante reflectir acerca de outros problemas levantados pela infecção pelo VIH: o do segredo médico, quando se trata de um indivíduo seropositivo que recusa tomar as precauções necessárias para prevenir a transmissão da doença. Não deverá o seu médico informar o parceiro, violando o segredo profissional, ou, não o fazendo, poderá ser acusado e condenado por não assistência a indivíduo em perigo?
Os serviços de saúde onde se prestam cuidados na área das IST, estão subdimensionados ou são praticamente inexistentes em Portugal.
Torna-se necessário então, reestruturar os Serviços de IST existentes (em nº reduzido) e criar novas Consultas que satisfaçam a necessidade de novas abordagens na área da prevenção e controlo das IST.


   O panorama epidemiológico do mundo moderno, com uma prevalência elevada de IST em certos grupos populacionais das grandes cidades, necessita de novas abordagens, como sejam clínicas de IST satélites que permitam atingir as populações das periferias, ou mesmo clínicas móveis, que percorram os locais onde estas consultas são necessárias. Porque os diversos problemas se interligam, as IST estão associadas a problemas de ordem económica e social, e as políticas de saúde devem ser concertadas com programas de luta contra a pobreza e do tratamento da toxicodependência, entre outros.São necessárias abordagens que permitam, por um lado, uma maior intervenção dos trabalhadores da saúde e dos médicos em particular e, por outro lado, que sejam adaptadas às populações socialmente excluídas.Os serviços clínicos de IST devem ser articulados com os Centros de Planeamento Familiar e com os Centros de Diagnóstico Anónimo da Infecção pelo VIH.No limiar do século XXI, a solução para as IST não passa apenas pela prevenção dos comportamentos de risco individuais. As soluções médicas para o controlo das DST não são suficientes, elas devem ser ligadas à identificação dos factores sociais responsáveis pela pandemia.